2017年11月23日04時49分，內蒙古興通煤業有限公司（煤礦）發生一起機電事故，造成1人死亡，事故直接經濟損失117萬元。

接到事故報告后，內蒙古煤礦安全監察局呼倫貝爾監察分局（以下簡稱呼倫貝爾煤監分局）監察專員趙啟南等一行4人立即趕赴事故現場，同時向內蒙古煤監局報告了事故情況，并按照《煤礦生產安全事故報告和調查處理規定》通知興安盟經信委和科右中旗政府及相關部門。

根據《中華人民共和國安全生產法》、《煤礦安全監察條例》、《生產安全事故報告和調查處理條例》、《煤礦生產安全事故報告和調查處理規定》等法律法規規定，11月23日，呼倫貝爾煤監分局會同興安盟經濟和信息化委員會、科右中旗人民政府,科右中旗經濟商務和信息化局、安全生產監督管理局、公安局、總工會、紀檢委等單位依法組成事故調查組，并邀請科右中旗人民檢察院派員參加事故調查工作。

事故調查組現場調查工作歷時5天，共收集各種資料55份，調查詢問有關人員20人次，形成調查取證筆錄20份，召開現場事故分析會3次，為查清事故發生的直接原因,向科右中旗公安局發出開展進一步調查的函1封，科右中旗公安局以右中公辦[2017]259號進行了復函，召開事故征求意見會2次，并按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則，通過現場勘查、調查取證、技術認定及綜合分析，查清了事故發生的經過，分析了事故原因，認定了事故性質和責任，同時提出了對事故責任人和責任單位的處理建議，以及防范和整改措施。

一、事故單位概況

（一）興通煤礦概況

內蒙古興通煤業有限公司（煤礦）（以下簡稱興通煤礦），位于興安盟科爾沁右翼中旗境內，行政區劃隸屬于哈日諾爾蘇木管轄，交通較便利，隸屬于內蒙古興通煤業管理公司，內蒙古興通煤業管理公司隸屬于興通投資集團有限責任公司。企業經濟性質屬于個人獨資企業， 配備礦長、總工程師及分管安全、生產、機電副礦長各1名，相關專業副總工程師3名，下設安檢科、技術科、調度室、綜采隊、綜掘隊、機運隊、通風隊等各職能部門。

（二）礦井概況

礦井保有資源儲量1018 萬噸，設計生產能力45萬噸/年，礦井采用斜-立井混合開拓方式，采煤方法為走向長壁后退式綜合機械化采煤。

主斜井用于煤炭提升，采用膠帶輸送機提升方式，安裝DTZ100/35/2×200×1000型膠帶輸送機；副斜井采用1噸U型礦車提升方式，運輸下山采用膠帶輸送機運輸方式，安裝DTL100/35/2×90型膠帶輸送機。

礦井通風方式為中央并列式，通風方法為機械抽出式。主斜井、副斜井進風，回風立井回風。回風井地面安設FBOZ№21/2×132型防爆對旋軸流風機2臺，1臺工作、1臺備用。

礦井采用雙回路供電方式，地面變電所雙回路電源引自霍林河怪山變電線路、混迪音10kV變電線路。井下中央變電所雙回路供電電源均引自地面變電所不同母線段，入井電纜采用MYJV22-10KV型礦用電力電纜。

礦井正常涌水量10m3/h，最大涌水量30m3/h。在井底車場附近設中央水泵房，安裝MD155-30×7型水泵3臺，敷設兩趟φ133×5mm排水管路。

（三）礦井證照情況

礦井證照齊全、合法、有效（見下表），為正常生產礦井。

（四）事故地點地質構造、巷道布置、支護方式及采煤工作面設備配備情況

11下-1采煤工作面巷道沿11A煤層下分層布置，高度2.6m，寬度3.4-4.0m，煤層平均厚度1.6m，平均傾角13°，支護方式為錨網支護。11下-1采煤工作面走向長度630m，傾斜寬度201m，現距設計停采線還有144m。采用綜合機械化回采工藝，配備MG 250/610-WD型采煤機1臺、SGZ 764/500型刮板輸送機1臺、SZZ 764/250型轉載機1臺、PLM1000型破碎機1臺、ZY3400/14.5/35型液壓支架136部、ZQYG3400/15/35型端頭支架4部、BRW315/31.5型乳化液泵站一套。

二、事故發生經過及救援情況

（一）事故發生經過

2017年11月22日晚11時，采煤隊隊長崔志國在會議室組織召開班前會。當班班長唐立彬安排具體工作后，采煤工作面刮板輸送機司機楊術軍、端頭維護工高立新、楊國友、連雙成等人下井交接班。接班后，采煤工作面刮板輸送機、采煤機等設備開始運轉，進入正常生產狀態。大約十多分鐘后，由于運輸順槽5#帶式輸送機發生故障停止運轉，采煤工作面刮板輸送機、采煤機也都停止了運轉。班長唐立彬安排楊術軍、楊國友、連雙成等人去5#帶式輸送機幫助更換機尾滾筒，同時安排副班長李國良、移架工夏玉才、采煤機司機張海銀、鐘文東負責推移刮板輸送機機頭。推移前，班長唐立彬發現由于采煤機在割煤過程中底煤不平導致刮板輸送機機頭傾斜需要處理，他們幾人便采用慣用的“單體液壓支柱壓機頭”的方式進行處理。楊術軍、楊國友、連雙成等人更換完5#帶式輸送機機尾滾筒后，23日凌晨3點30分回到綜采工作面前端頭處，當時工作面刮板輸送機機頭已推移到位，單體液壓支柱仍壓在刮板輸送機鏟煤板上，副班長李國良等人已回到各自工作崗位。這顆單體液壓支柱所處的位置屬于高立新負責維護的區域內，平常他就參與打單體液壓支柱和回撤工作，比較熟悉整個作業流程。于是，高立新拿著回柱器（型號為HH5-5）到單體液壓支柱處，將回柱器的上鏈掛在1#液壓支架的護幫板上，回柱器的大鉤勾在單體液壓支柱的把手上，準備回撤單體液壓支柱。楊術軍開動刮板輸送機后，便和楊國友開始面向采空區清理壓在減速器冷卻管和工作地點附近的煤和矸石。清理完畢后，楊國友發現高立新面向刮板輸送機機尾呈半蹲式被護幫板擠壓在機頭側壁，現場人員立即施救，將高立新運送至地面，送往霍林郭勒市中蒙醫院。

（二）事故報告經過

2017年11月23日早6時15分，呼倫貝爾煤監分局接到興通煤礦的事故報告，7時50分，呼倫貝爾煤監分局向內蒙古煤礦安全監察局信息中心值班員（0471-6291320）報告了事故情況。

（三）事故救援及善后處理情況

    楊國友發現高立新被液壓支架護幫板夾住后，立即喊“夾人了，打開護幫板”，在1#液壓支架操作閥組附近的刮板輸送機司機楊術軍立即操作1#液壓支架液壓閥組升起護幫板，高立新癱軟后仰在轉載機旁。隨后，楊術軍按停了刮板輸送機，拉停了轉載機的急停開關。楊國友立即跨過轉載機來到高立新跟前和一同趕到的連雙成一起將高立新抬到轉載機外側，當時高立新處于昏迷狀態。楊術軍打電話通知在采煤工作面刮板輸送機機尾處的隊長崔志國和班長唐立斌，隨后崔志國向調度室打電話匯報了事故情況。現場人員做了一副簡易擔架，將高立新抬到5#回風口鐵道邊上，用板車運到井底14煤車場，又用斜井人車運到地面，送到已等候在井口的救護車上，運到霍林郭勒市中蒙醫院，經搶救無效死亡。

三、事故現場勘查及技術分析

（一）事故現場勘查

11下-1綜采工作面事故現場巷道寬度3.5米，凈高2.6米，壓刮板輸送機機頭的單體液壓支柱位于2#液壓支架前方，靠近煤壁處，距1#液壓支架前梁0.7米，死者高立新位于刮板輸送機機頭側壁1#液壓支架前方，距單體液壓支柱1.5米，距刮板輸送機操作按鈕2.98米，刮板輸送機操作按鈕距1#液壓支架閥組1.9米。

（二）事故技術分析

1．端頭維護工高立新違章冒險作業是導致本次事故的直接原因。采煤隊端頭維護工高立新冒險進入正在運轉的刮板輸送機前方，利用綜采液壓支架護幫板的抬升回撤單體液壓支柱（正常情況下應使用回柱器回撤）。高立新按下液壓支架護幫板的操作手柄時液壓泵站已經停壓，護幫板未落下，于是他只好使用回柱器回撤單體液壓支柱，此時護幫板的操作手柄處于落下的位置，未歸零。高立新正在回柱的過程中被因突然來壓而落下的液壓支架護幫板夾在刮板輸送機機頭側壁，導致事故發生。

2．采煤機和乳化液泵站共用的變壓器意外停電，當班電工的違章操作是導致本次事故的間接原因之一。23日早4

時37分，當班班長唐立彬在工作面刮板輸送機機尾處得知采煤機和乳化液泵共用的變壓器停電（據調查取證，造成停電的原因是采煤機在割煤的過程中割到矸石導致采煤機過載所致），導致乳化液泵停壓，于是往變電列車處打電話要求送壓。當班電工兼乳化液泵站司機王強接到命令后，未按照相關規定^①②履行匯報、查找原因、再次確認等程序，憑以往工作經驗直接恢復供電送壓。

3．經調查人員井下現場模擬實驗，液壓支架護幫板從伸直狀態到完全落下，大概需要2-3秒鐘的時間，在護幫板下工作的人員是來不及躲避的。

（三）事故類型、等級、性質

1、事故類型：機電事故

2、事故等級：一般事故

3、事故性質：責任事故。

四、事故原因

1．直接原因

采煤隊端頭維護工高立新(死者)違章^③冒險進入運轉的

①《機電運輸安全技術措施匯編》關于停送電安全技術措施中“在供電系統正常供電時，若開關突然跳閘，不準送電，應向調度室或者主管領導匯報，必須查找原因并進行處理，只有當故障排除后才能送電”。

②《乳化液泵工操作規程》中“接到工作面用液開機信號后，要向工作面發出開泵的信號，得到回應后，啟動電動機，慢慢打開向工作面供液管路上的截止閥，開始向工作面供液，信號不清不準開泵”。

③《11下-1回采作業規程》中的“刮板輸送機運行過程中，嚴禁任何人進入機道進行作業或逗留，以免發生傷亡事故”

刮板輸送機前方，采用非正規的方法（利用綜采液壓支架護

幫板的抬升）回撤壓工作面刮板輸送機機頭的單體液壓支柱。在高立新按下液壓支架護幫板的操作手柄時液壓泵站已經停壓，護幫板未落下，在其未將護幫板的操作手柄歸零的

情況下，使用回柱器回撤的過程中被因突然來電來壓而落下的液壓支架護幫板夾在刮板輸送機機頭側壁，導致事故發生。

2．間接原因

1）礦井特種作業人員配備不足,未配備專職乳化液泵站司機，由當班電工兼任。

2）現場安全管理不到位。采煤隊領導對井下作業人員長期違規使用綜采液壓支架護幫板回撤單體液壓支柱熟視無睹，非特種作業人員違反操作規程操作液壓支架。

3）安全生產規章制度執行不到位。當班電工兼乳化液泵站司機重新送電程序不符合《機電運輸安全技術措施匯編》規定；重新恢復送壓程序不符合《乳化液泵工操作規程》規定。

4）礦井技術管理不到位。《作業規程》編制不完善，與井下現場實際操作脫節。《11下-1回采作業規程》中，未針對在生產過程中，采煤工作面刮板輸送機在機頭發生傾斜時，利用單體液壓支柱進行壓機頭制定專門的安全技術措施，作業規程審查存在不嚴不細的現象，貫徹流于形式，不能保證貫徹效果。

5）職工安全教育培訓不到位，安全意識淡薄。現場作

業人員違反《作業規程》規定，冒險進入危險區域作業。

五、對事故單位和有關責任人員的責任劃分和處理建議

（一）對責任人的處理建議

1．高立新，男，38歲，群眾，初中文化，內蒙古興通煤業有限公司興通煤礦采煤隊端頭維護工。自我安保意識不強，違反《11下-1回采作業規程》的規定，冒險進入危險區域，違章回撤單體液壓支柱，對事故的發生負有直接責任，因已在事故中死亡，故免于追究責任。

2．楊術軍，男，51歲，群眾，小學文化，內蒙古興通煤業有限公司采煤隊刮板輸送機司機。在刮板輸送機運行狀態下，對違章進入危險區域的人員未予制止，對事故的發生負有責任，根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（三）項^①的規定，建議對楊術軍給予警告并處罰款2000元。

3．王強，男，52歲，群眾，高中文化，內蒙古興通煤業有限公司采煤隊電工兼乳化液泵站司機。未按照《機電運輸安全技術措施匯編》、《乳化泵泵工操作規程》的規定進行操作，對事故的發生負有主要責任，根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項^①的規定，建議對王強給予警告并處罰款 8000元。

4．唐立彬，男，40歲，群眾，初中文化，內蒙古興通

^{①《安全生產違法行為行政處罰辦法》（國家安全監管總局令第15號）第四十五條 生產經營單位及其主要負責人或者其他人員有下列行為之一的，給予警告，并可以對生產經營單位處1萬元以上3萬元以下罰款，對其主要負責人、其他有關人員處1000元以上1萬元以下的罰款：（一）違反操作規程或者安全管理規定作業的；（三）發現從業人員違章作業不加制止的；}

煤業有限公司采煤隊當班班長。對作業現場安全管理不到位，作業人員分工不明確，各工種交叉作業現象普遍，非特種作業人員操作特種設備，對事故的發生負有重要責任，根據《內蒙古自治區實施<中華人民共和國礦山安全法>辦法》第五十條、《內蒙古自治區違反礦山安全法規罰款辦法》第五條規定，建議對唐立彬罰款 4000元。

5．石成剛，男，47歲，群眾，初中文化，內蒙古興通煤業有限公司機運隊隊長。對當班電工王強未按照《機電運輸安全技術措施匯編》、《乳化泵泵工操作規程》的規定進行操作監督檢查、教育不到位，對事故的發生負有直接領導責任，根據《內蒙古自治區實施<中華人民共和國礦山安全法>辦法》第五十條^①、《內蒙古自治區違反礦山安全法規罰款辦法》第五條^②規定，建議對石成剛罰款4000元。

6．崔志國，男47歲，群眾，初中文化，內蒙古興通煤業有限公司采煤隊隊長。對采煤隊安全管理不到位，現場作業人員分工不明確，各工種交叉作業現象普遍，非特種作業人員操作特種設備，對事故的發生負有重要領導責任，根據《內蒙古自治區實施<中華人民共和國礦山安全法>辦法》第五十條、《內蒙古自治區違反礦山安全法規罰款辦法》第五條規定，建議對崔志國罰款5000元。

^{①《內蒙古自治區實施<中華人民共和國礦山安全法>辦法》（修正）第五十條：對違法礦山安全法律、法規，造成傷亡事故的礦山企業負責人和事故直接責任人，可給予行政處分，并可處以罰款。}

^{②《內蒙古自治區違反礦山安全法規罰款辦法》第五條：按照《實施辦法》第五十條規定對礦山企業負責人和事故責任人處以罰款的，其數額為五百元至一萬元。}

7．常立嬌，男，34歲，中共黨員，大專文化，內蒙古興通煤業有限公司技術科機電技術員。負責編制的《11下-1回采作業規程》機電部分內容不完善，未針對處理采煤工作面刮板輸送機傾斜時制定專門的安全技術措施，對事故的發生負有責任，根據《內蒙古自治區實施<中華人民共和國礦山安全法>辦法》第五十條、《內蒙古自治區違反礦山安全法規罰款辦法》第五條規定，建議對常立嬌罰款2000元。

8．李洪臣，男，45歲，群眾，大專文化，內蒙古興通煤業有限公司機電副總工程師。未認真履行安全生產職責^①， 對《11下-1回采作業規程》機電部分審核把關不嚴；《機電運輸安全技術措施匯編》、《乳化泵泵工操作規程》等在機電人員的培訓檔案中無記載，對事故的發生負有重要領導責任，根據《內蒙古自治區實施<中華人民共和國礦山安全法>辦法》第五十條、《內蒙古自治區違反礦山安全法規罰款辦法》第五條規定，建議對李洪臣罰款5000元。

9．張玉軍，男，48歲，群眾，大專文化，內蒙古興通煤業有限公司機電副礦長。未認真履行安全生產職責^②，對《11下-1回采作業規程》機電部分審核把關不嚴格，對機運隊日常安全管理不到位，對事故的發生負有主要領導責任，根據《內蒙古自治區實施<中華人民共和國礦山安全法>辦法》第五十條、《內蒙古自治區違反礦山安全法規罰款辦法》第五條規定，建議對張玉軍罰款8000元。

①機電副總安全生產責任制“負責機電、運輸部門的專業技術工作”；“協助有關部門編制職工培訓計劃，定期對機電工程技術人員和區隊人員進行培訓，提高工程技術人員的機電隊伍的技術水平”

②機電副礦長安全生產責任制“組織制定機電、運輸等系統安全管理規章制度，并組織實施”