較大火災(zāi)事故調(diào)查報告

2017年12月2日7時12分，陜西陜煤韓城礦業(yè)有限公司桑樹坪煤礦（以下簡稱桑樹坪煤礦）3109切眼掘進(jìn)工作面發(fā)生一起較大火災(zāi)事故，涉險人員15人，其中造成3人死亡，事故直接經(jīng)濟(jì)損失1395萬元。

 

國家安全監(jiān)管總局、省委、省政府、市委、市政府高度重視，國家煤礦安全監(jiān)察局副局長李萬疆，陜西省人民政府副省長姜鋒等領(lǐng)導(dǎo)同志作出重要批示，要求：全力以赴搶救被困人員，堅持救人第一，科學(xué)制定施救方案，嚴(yán)防次生災(zāi)害，同時盡快查明事故原因。國家煤礦安全監(jiān)察局事故調(diào)查司副司長王守龍，陜西煤礦安全監(jiān)察局黨組書記、局長田光雄，省安監(jiān)局局長王昊文，渭南、韓城市委、市政府等領(lǐng)導(dǎo)同志趕赴事故現(xiàn)場指揮組織協(xié)調(diào)救援工作，渭南市人民政府第一時間啟動應(yīng)急預(yù)案，并成立搶險救援指揮部，全力組織事故搶險救援及善后處理工作。

 

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》（國務(wù)院令第296號）、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)渭南市人民政府同意，由陜西煤礦安全監(jiān)察局渭南監(jiān)察分局（以下簡稱渭南監(jiān)察分局）牽頭，組織渭南市安監(jiān)局、煤炭局、監(jiān)察局、公安局、總工會成立了桑樹坪煤礦“12·2”較大火災(zāi)事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），同時渭南市人民政府派員參加，并邀請渭南市檢察院派員參加。事故調(diào)查組下設(shè)技術(shù)組、管理組、綜合組，并聘請了有關(guān)專家參與事故調(diào)查工作。

 

事故調(diào)查組堅持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、專家論證、技術(shù)論證、綜合分析，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，提出了加強(qiáng)和改進(jìn)工作的措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

 

一、事故企業(yè)相關(guān)情況

 

（一）陜西陜煤韓城礦業(yè)有限公司

 

陜西陜煤韓城礦業(yè)有限公司（以下簡稱韓城礦業(yè)公司)隸屬于陜煤化工集團(tuán)有限公司，公司安全生產(chǎn)許可證號證：（陜）MK 安許證字〔004003〕，有效期：自2016年7月18日2019年7月18日；營業(yè)執(zhí)照證書編號：610000100170792，長期有效；公司負(fù)責(zé)人：陳永民，證書編號：612102196209020573，有效期：2015年8月25日至2018年8月24日。

 

（二）桑樹坪煤礦

 

采礦許可證證號：C1000002008091120000816, 有效期至2031年2月27日；安全生產(chǎn)許可證證號：（陜）MK 安許證字〔104008〕，有效期至2019年07月18日；營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼： 91610000922161054G，長期有效；礦長王貴平，安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證編號：612102196612293731，有效期至2018年11月19日。

 

（三）山西東禹實(shí)業(yè)集團(tuán)有限公司

 

山西東禹實(shí)業(yè)集團(tuán)有限公司屬民營企業(yè)，地址：山西省太原市長風(fēng)街705號，公司安全生產(chǎn)許可證證號：（晉）JZ安許字[2016]00008741，有效期：2016年12月1日至2019年12月1日；主要負(fù)責(zé)人丁禮濤。營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼：91140100692208725B，有效期至2036年7月19日；經(jīng)營范圍：礦山工程承包，機(jī)電設(shè)備安裝，鋼結(jié)構(gòu)工程，隧道、橋梁、公路、鐵路建設(shè)工程，土石方工程。建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書編號：D214026797，有效期至2021年5月19日，資質(zhì)類別及等級：礦山工程施工總承包、貳級。山西東禹實(shí)業(yè)集團(tuán)有限公司法人代表丁禮濤全面委托金漢文為該公司代理人，授權(quán)期限：2017年1月10日至2018年1月9日，代理人金漢文根據(jù)授權(quán)擔(dān)任韓城礦業(yè)公司桑樹坪煤礦工程的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，全面負(fù)責(zé)工程施工管理、投標(biāo)、簽訂合同和處理有關(guān)事宜，并參加招投開標(biāo)會議，代理人必須長駐工程施工現(xiàn)場，認(rèn)真履行項(xiàng)目負(fù)責(zé)人崗位職責(zé)。

 

山西東禹實(shí)業(yè)集團(tuán)有限公司（掘進(jìn)二隊）承包桑樹坪煤礦井下南一采區(qū)部分巷道掘進(jìn)工程，其中包含3109運(yùn)輸順槽及切眼掘進(jìn)，東禹公司韓城礦業(yè)公司桑樹坪煤礦工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人金漢文擔(dān)任桑樹坪煤礦掘進(jìn)二隊隊長。

 

（四）桑樹坪煤礦基本情況

 

桑樹坪煤礦隸屬陜西陜煤韓城礦業(yè)有限公司，位于陜西省韓城市東北方向、韓城礦區(qū)北部，距韓城市直線距離約35km，該礦于1975年開工建設(shè)，1977年12月建成投產(chǎn)，國有重點(diǎn)煤礦，礦井設(shè)計能力300萬噸/年，核定生產(chǎn)能力165萬噸/年，屬生產(chǎn)礦井。井田范圍由56 個拐點(diǎn)坐標(biāo)圈定，井田南北長約13km，東西寬約4km，面積49.1458km2，開采標(biāo)高+480～+140m。井田范圍內(nèi)含可采煤層3層，即2#、3#和11#煤層，均為突出煤層，且2#和11#煤層屬Ⅱ類自燃煤層。井田采用斜井單水平開拓方式，共布置8 個井筒（5進(jìn)3回）。全礦井設(shè)一個水平，上下山開采，主水平標(biāo)高+280m。

 

區(qū)內(nèi)含可采煤層3層，即2#、3#和11#煤層，均為突出煤層。其中3#、11#煤層為全區(qū)可采煤層，2#煤層為局部可采煤層。目前2#煤層已經(jīng)停采，3#煤層為主采煤層，11#煤層作為3#煤層的下保護(hù)層進(jìn)行開采。

 

以鑿開河為界將全井田劃分為南、北翼兩個采區(qū)，即北一采區(qū)和南一采區(qū)。井下布置有2個綜采工作面，分別為3312綜采工作面、3110綜采工作面；7個掘進(jìn)工作面，分別為3317底板瓦斯抽放巷、南一11#煤運(yùn)輸下山、3109切眼、3312二期回風(fēng)巷、3312二期運(yùn)順、北一3#回風(fēng)下山、4321回風(fēng)巷。

 

礦井采用分區(qū)式通風(fēng)方式，抽出式通風(fēng)方法。井下原煤運(yùn)輸采用帶式輸送機(jī)連續(xù)運(yùn)輸方式，輔助運(yùn)輸采用蓄電池機(jī)車牽引礦車運(yùn)輸方式。礦井采用傾斜長壁綜合機(jī)械化采煤工藝，全部垮落法管理頂板。

桑樹坪煤礦井田范圍內(nèi)2#和11#煤層屬Ⅱ類自燃煤層，3#煤層屬Ⅲ類不易自燃煤層，2#、3#、11#煤層最短自然發(fā)火期分別為63、76、55天；煤塵均具有爆炸危險性，水文地質(zhì)類型極復(fù)雜，地溫正常，無沖擊地壓現(xiàn)象。

11#煤層賦存情況：11#煤層位于石炭系太原組中下部，為中厚煤層，上距3#煤層間距50.7-58.07m，平均54.4m。下距奧灰?guī)r間距8.73-18m，平均13.4m。工作面煤厚0-3.5m，平均2.4m。

11#煤層屬Ⅱ類自燃煤層，11#煤層最短自然發(fā)火期為55天；煤塵具有爆炸危險性。

 

（五）事故地點(diǎn)情況

 

事故發(fā)生在南一采區(qū)11#煤層3109切眼掘進(jìn)工作面。3109工作面煤層埋深+270m～+460m，設(shè)計仰斜上山開采，切眼長度180m，順槽長度1067m。于2017年3月份開始掘進(jìn)，運(yùn)輸順槽已按設(shè)計掘進(jìn)到位，切眼自3109運(yùn)輸順槽開口，截止12月2日已掘進(jìn)35m。3109切眼設(shè)計為矩形斷面，凈斷面12.8m2（4.6m×2.8m），采用錨網(wǎng)梁配合點(diǎn)柱支護(hù)，幫部采用錨桿加護(hù)幫竹笆支護(hù)。 3109切眼掘進(jìn)工作面采用對旋式局部通風(fēng)機(jī)壓入式通風(fēng)（見圖1），風(fēng)機(jī)型號為BDK-NO6.3(2*22KW)，風(fēng)筒規(guī)格為φ800mm，供風(fēng)距離為1400m，風(fēng)機(jī)吸風(fēng)量432m3/min，末端出風(fēng)量362m3/min。

事故區(qū)域的通風(fēng)路線：230運(yùn)輸集中巷局部通風(fēng)機(jī)—3109切眼掘進(jìn)工作面—3109運(yùn)輸順槽—3109上聯(lián)巷—3109運(yùn)聯(lián)—230運(yùn)輸集中巷—回風(fēng)立眼—280專用回風(fēng)巷—4#回風(fēng)斜井。

 

3109切眼掘進(jìn)工作面及順槽內(nèi)安裝有GJC4/100型甲烷傳感器3臺，未安裝CO傳感器。

 

3109切眼掘進(jìn)工作面區(qū)域預(yù)測鉆孔共設(shè)計3個，鉆孔距離巷道底板1m，其中1號鉆孔距離左幫500mm，左偏14.5°，孔深62m；2號鉆孔布置在巷道中間，偏角0°，孔深60m；3號鉆孔距離右?guī)?00mm，右偏14.5°，孔深62m。

 

區(qū)域預(yù)測鉆孔采用ZDY-1200S型全液壓鉆機(jī)施工，鉆機(jī)參數(shù)：額定轉(zhuǎn)矩1200～320N.m，額定轉(zhuǎn)速80～280r/min，鉆頭直徑75mm，鉆桿直徑50mm，鉆桿長度1m。

 

3109切眼及順槽主要設(shè)備：1臺EBZ-165綜掘機(jī)，1 部SGW-40T 型刮板輸送機(jī)、ZDY-1200S型全液壓鉆機(jī)，2部DSJ-800 型帶式輸送機(jī)、1 臺BRW-200/31.5型乳化液泵等設(shè)備。

 

二、事故經(jīng)過、搶險救援及事故類別

 

（一）事故經(jīng)過

 

2017年12月1日21時30分，掘進(jìn)二隊副隊長盧春民主持召開2日零點(diǎn)班班前會，當(dāng)班共出勤13人（跟班副隊長陳元宏、班長龐雙、輔助工劉得發(fā)、賈書紅等），安排正常掘進(jìn)。班前會后，掘進(jìn)二隊跟班副隊長陳元宏帶領(lǐng)12名工人更衣入井，22時40分左右，到達(dá)3109切眼掘進(jìn)工作面，準(zhǔn)備掘進(jìn)的前期工作。

 

1日22時30分，瓦檢隊副隊長郭自安主持召開零點(diǎn)班班前會，安排何健負(fù)責(zé)3109切眼掘進(jìn)工作面瓦斯檢查工作；安檢隊隊長郝延鋒主持召開零點(diǎn)班班前會，安排安檢員田周水負(fù)責(zé)3109切眼掘進(jìn)工作面安全檢查工作。23時40分左右，零點(diǎn)班安檢員田周水和瓦檢員何健相繼到達(dá)3109切眼掘進(jìn)工作面，經(jīng)檢查確認(rèn)，發(fā)現(xiàn)規(guī)定的允許進(jìn)尺已到位，隨即停止掘進(jìn)二隊零點(diǎn)班掘進(jìn)工作，并匯報通風(fēng)調(diào)度，要求零點(diǎn)班按照通風(fēng)調(diào)度的安排施工區(qū)域預(yù)測鉆孔。隨后，陳元宏將零點(diǎn)班工作任務(wù)進(jìn)行了重新安排調(diào)整，安排工人劉得發(fā)和賈書紅配合抽放隊1名鉆工打鉆，其余人員維修擋車器、接風(fēng)水管路、運(yùn)送材料等。

 

2日0時30分左右，抽放隊副隊長黑永軍（隊長李存生工傷休假）接到通風(fēng)調(diào)度電話通知：掘進(jìn)二隊3109切眼掘進(jìn)工作面零點(diǎn)班需要施工區(qū)域預(yù)測鉆孔。黑永軍安排鉆工竇軍到3109切眼掘進(jìn)工作面施工區(qū)域預(yù)測鉆孔（竇軍本應(yīng)上八點(diǎn)班，臨時叫來上零點(diǎn)班），同時，要求通風(fēng)調(diào)度通知掘進(jìn)二隊安排兩名工人配合竇軍打鉆。

 

抽放隊鉆工竇軍接到副隊長黑永軍電話，就從家里趕到隊部，經(jīng)黑永軍安排完工作后，更衣入井。3時左右，抽放隊鉆工竇軍到達(dá)3109切眼掘進(jìn)工作面，當(dāng)時，掘進(jìn)二隊工人劉得發(fā)和賈書紅正在移鉆機(jī)。5時左右，鉆機(jī)安裝調(diào)試好，鉆工竇軍在劉得發(fā)和賈書紅配合下開始施工3109切眼掘進(jìn)工作面2號區(qū)域預(yù)測鉆孔（賈書紅清理鉆屑、劉得發(fā)接鉆桿）。鉆進(jìn)約3m時，鉆機(jī)油管脫落，竇軍停鉆進(jìn)行處理，6時左右，鉆機(jī)修好后，繼續(xù)鉆進(jìn)約3m（共鉆進(jìn)6m），鉆機(jī)出現(xiàn)了壓風(fēng)小、風(fēng)排煤渣不暢、卡鉆（未夾死）等情況。竇軍采用鉆機(jī)反復(fù)正反轉(zhuǎn)解除卡鉆，將孔內(nèi)鉆具退出約2m停鉆。6時40分左右，竇軍向抽放隊值班室匯報鉆進(jìn)過程中出現(xiàn)的異常情況，夾鉆已處理好，準(zhǔn)備與掘進(jìn)二隊工人一同下班。當(dāng)班瓦檢員何健和安檢員田周水同時對工作面安全進(jìn)行了最后一次檢查，均未發(fā)現(xiàn)安全隱患，并將檢查結(jié)果分別向通風(fēng)調(diào)度和礦調(diào)度室進(jìn)行了匯報。瓦檢員何健和安檢員田周水匯報完后，與抽放隊鉆工竇軍、掘進(jìn)二隊副隊長陳元宏等最后一批離開3109切眼掘進(jìn)工作面。7時15分左右，瓦檢員何健和安檢員田周水在3109上聯(lián)巷巷口（第三部膠帶輸送機(jī)機(jī)頭）等待八點(diǎn)班瓦檢員和安檢員交接班，抽放隊鉆工竇軍和掘進(jìn)二隊零點(diǎn)班工人已離開3109工作面全部升井。

 

2日5時30分，掘進(jìn)二隊副隊長汪順勇主持召開八點(diǎn)班班前會，當(dāng)班共出勤25人。班前會上，汪順勇安排跟班副隊長汪順寶帶領(lǐng)劉中新、賴貞良等11名工人下井到3109運(yùn)輸順槽施工第六部絞車硐室、檢修刮板輸送機(jī)、接風(fēng)水管路、清理浮煤、灑水消塵和繼續(xù)配合抽放隊施工區(qū)域預(yù)測鉆孔等工作，其余人員地面干活。6時30分左右，汪順寶帶領(lǐng)工人更衣入井。7時40分左右，汪順寶等12人進(jìn)入3109運(yùn)輸順槽及切眼掘進(jìn)工作面，安排工人朱才興和何生存從切眼口向里接風(fēng)水管路、劉中新和賴貞良在第五部膠帶輸送機(jī)機(jī)尾附近施工絞車硐室、其他人員檢修刮板輸送機(jī)、清理浮煤。

 

2日6時30分，瓦檢隊書記唐鋒崗主持召開八點(diǎn)班班前會，安排董軍盈（師父）和李寬喜（徒弟）負(fù)責(zé)3109切眼掘進(jìn)工作面瓦斯檢查工作；安檢隊班長朱政民主持八點(diǎn)班班前會，安排安檢員董群忠負(fù)責(zé)3109切眼掘進(jìn)工作面安全檢查工作。7時30分左右，安檢員董群忠、瓦檢員董軍盈和李寬喜分別與零點(diǎn)班安檢員田周水、瓦檢員何健在3109上聯(lián)巷巷口（第三部膠帶輸送機(jī)機(jī)頭）交接班。交接班后，安檢員董群忠，瓦檢員董軍盈、李寬喜和掘進(jìn)二隊電工陸書學(xué)一起去3109切眼掘進(jìn)工作面局部通風(fēng)機(jī)處進(jìn)行風(fēng)機(jī)切換試驗(yàn)。試驗(yàn)完成后，安檢員董群忠先行離開進(jìn)入3109運(yùn)輸順槽。8時10分左右，董群忠走到3109運(yùn)輸順槽第五部膠帶輸送機(jī)機(jī)頭附近時，看見一名工人（董書芳）突然栽倒，他以為是疾病發(fā)作，立即上前將其扶靠到巷道幫部，并詢問了有關(guān)情況，8時15分，董群忠用3109運(yùn)輸順槽第五部膠帶輸送機(jī)機(jī)頭附近電話分別向安監(jiān)隊值班室和礦調(diào)度室匯報：“3109運(yùn)輸順槽第五部膠帶輸送機(jī)機(jī)頭有人暈倒了，原因不明。”礦調(diào)度室立即安排董群忠救人，董群忠向3109運(yùn)輸順槽第五部膠帶輸送機(jī)機(jī)尾打電話，無人接聽，隨即，董群忠向工作面走去，走到第五部膠帶輸送機(jī)機(jī)尾時，發(fā)現(xiàn)跟班副隊長汪順寶帶著H2S防毒面具靠在膠帶輸送機(jī)架子上，用手拍打架子，示意董群忠趕緊去開膠帶輸送機(jī)，董群忠發(fā)現(xiàn)附近還有幾名工人斜躺在巷道內(nèi)，感覺事態(tài)嚴(yán)重，立即呼喊正在切眼內(nèi)接風(fēng)水管的朱才興和何生存趕快撤離，董群忠戴上自救器向外跑，到第五部膠帶輸送機(jī)機(jī)頭處，將皮帶開啟，并用電話把工作面情況匯報礦調(diào)度室，請求立即救援（8時35分）。這時，瓦檢員董軍盈和李寬喜走到第五部膠帶輸送機(jī)機(jī)頭處，董群忠讓他們趕緊檢查是怎么回事，隨后掘進(jìn)二隊電工陸書學(xué)也走到膠帶輸送機(jī)機(jī)頭，董群忠讓陸書學(xué)出去開第四部膠帶輸送機(jī)。董軍盈和李寬喜檢查附近瓦斯?jié)舛葹?.26%，繼續(xù)向里走，遇到3名暈倒工人，并將其抬到皮帶上，董軍盈和李寬喜感到身體不適，分別戴上自救器就趕緊向外走出，在第五部膠帶輸送機(jī)機(jī)頭扶著董群忠一起向外撤離。陸書學(xué)走到第四部膠帶輸送機(jī)機(jī)頭后，開啟膠帶輸送機(jī)，拉出1人后，突然停電，自已也感到身體不適，就趕緊往外走，走到風(fēng)門處時，遇到救援人員。

 

董群忠、董軍盈和李寬喜3人走了幾十米后，董群忠走不動了，就停了下來，李寬喜扶著董軍盈繼續(xù)向外走了一百多米，董軍盈也走不動了，李寬喜將董軍盈扶到皮帶上，把風(fēng)筒割了一個口，用風(fēng)吹著董軍盈，自己繼續(xù)向外走，走過第四部膠帶輸送機(jī)機(jī)頭后，失去知覺，隨后被救援人員救出。

 

（二）事故應(yīng)急救援處置

 

2日8時49分，韓城礦業(yè)公司救護(hù)大隊接到調(diào)度室電話通知后，立即命令桑樹坪中隊、下峪口中隊和象山中隊出動救護(hù)隊員趕赴事故現(xiàn)場進(jìn)行救援。8時58分，桑樹坪中隊2個小隊共14人到達(dá)桑樹坪煤礦調(diào)度室，了解事故發(fā)生經(jīng)過、礦井自救情況、井下通風(fēng)、有害氣體、氧氣、溫度、遇險人員數(shù)量及分布等情況。9時10分，救護(hù)隊員接受事故應(yīng)急救援指揮部命令，入井偵察和搜救遇險人員。桑樹坪中隊與隨后相繼趕來的下峪口中隊和象山中隊在救援指揮部的指揮下，多批次開展現(xiàn)場勘查，摸清了井下巷道布置、火源位置、有毒有害氣體、遇險人員分布等情況。

 

2日9時10分至20時10分，涉險區(qū)域內(nèi)15名遇險者全部升井，搶險救援工作結(jié)束。汪順寶、劉中新、賴貞良3人被送至韓城礦業(yè)公司桑樹坪第二醫(yī)院，經(jīng)搶救無效死亡。其余12名遇險者被送至韓城礦業(yè)公司總醫(yī)院救治，均已痊愈出院。

 

搶險救援結(jié)束后，事故搶險救援指揮部研究決定，對3109切眼掘進(jìn)工作面注水滅火。前期準(zhǔn)備工作做好后，12月3日17時45分，開始向3109切眼掘進(jìn)工作面注水，12月5日11時，指揮部確認(rèn)火源已被水完全淹沒并熄滅。

 

12月6日8時，指揮部決定開始排水，至12月11日22時，排水結(jié)束。

救援過程中，救護(hù)大隊出動3個中隊、7個小隊，共計指戰(zhàn)員53人，動用大隊車輛23臺次，各類主要技術(shù)裝備356臺件；出動公安干警120余人、醫(yī)務(wù)工作者30余人、區(qū)隊職工120余人，確保了現(xiàn)場搶險救援工作高效開展。

 

（三）事故類別

 

本起事故類別是屬火災(zāi)事故。

 

三、事故發(fā)生的直接原因、間接原因和事故性質(zhì)

 

事故直接原因是：3109切眼掘進(jìn)工作面區(qū)域預(yù)測鉆孔施工過程中，違規(guī)處理夾鉆，孔內(nèi)煤粉與鉆具磨擦產(chǎn)生熱量并積聚，導(dǎo)致孔內(nèi)煤粉升溫，形成陰燃產(chǎn)生大量CO；職工違規(guī)進(jìn)入CO濃度超限區(qū)域作業(yè)。

 

事故間接原因是：

 

（一）礦井安全管理存在漏洞。

 

1.現(xiàn)場安全管理存在漏洞。對安檢員、瓦檢員管理不嚴(yán)不細(xì)，在工人進(jìn)入3109運(yùn)輸順槽及切眼工作面前，安檢員、瓦檢員和班組長未按照《桑樹坪煤礦關(guān)于“三員”采掘工作面安全確認(rèn)制度》的規(guī)定進(jìn)行安全確認(rèn)，安檢員、瓦檢員未按《交接班制度》在規(guī)定地點(diǎn)交接班。

 

2.技術(shù)管理存在漏洞。3109工作面掘進(jìn)作業(yè)規(guī)程和鉆孔施工安全技術(shù)措施，缺少煤層自燃安全風(fēng)險管控和預(yù)防應(yīng)急處置措施；未按《煤礦安全監(jiān)控系統(tǒng)及檢測儀器使用管理規(guī)范》的規(guī)定在3109運(yùn)輸順槽內(nèi)帶式輸送機(jī)滾筒下風(fēng)側(cè)10m-15m安設(shè)CO傳感器；未按《煤礦井下緊急避險系統(tǒng)建設(shè)管理暫行規(guī)定》在3109運(yùn)輸順槽內(nèi)設(shè)計建設(shè)臨時避難硐室，且審批不嚴(yán)。

 

3.礦井安全監(jiān)督檢查不到位。安全管理人員未能排查安檢員、瓦檢員不在規(guī)定地點(diǎn)交接班，安全技術(shù)措施不完善及安全設(shè)施不健全等隱患。

 

4.礦井勞動組織不合理。現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查人員與區(qū)隊工人上下班時間不一致。

 

5.礦井違反《煤礦重大生產(chǎn)安全事故隱患判定標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定將3109工作面掘進(jìn)工程承包給外委隊伍。

 

（二）職工安全培訓(xùn)教育不到位。現(xiàn)場作業(yè)人員對火災(zāi)事故處置能力不足，缺乏對事故的判斷，未在火災(zāi)事故發(fā)生的第一時間使用自救器和壓風(fēng)自救裝置開展自救、互救。

 

（三）韓城礦業(yè)公司安全監(jiān)督不到位。未認(rèn)真督促桑樹坪煤礦嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，對桑樹坪煤礦“一通三防”、安全管理和事故隱患排查治理監(jiān)督檢查不到位。

 

事故性質(zhì)是一起責(zé)任事故。

 

四、對有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理意見

 

根據(jù)事故原因調(diào)查和事故責(zé)任認(rèn)定，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和黨紀(jì)政紀(jì)規(guī)定，事故調(diào)查組對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位提出處理建議：

 

（一）對事故責(zé)任人員的處理建議

 

1.汪順寶，男，45歲，群眾，桑樹坪煤礦掘進(jìn)二隊跟班隊長（班長未上班），負(fù)責(zé)12月2日八點(diǎn)班3109切眼掘進(jìn)工作面安全管理工作，進(jìn)入作業(yè)區(qū)域前未進(jìn)行安全確認(rèn)，違規(guī)帶領(lǐng)工人進(jìn)入CO濃度超限區(qū)域作業(yè)，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中遇難，建議免于追究責(zé)任。

 

2.竇軍，男，37歲，群眾，桑樹坪煤礦抽放隊鉆工，負(fù)責(zé)12月2日零點(diǎn)班3109切眼掘進(jìn)工作面區(qū)域預(yù)測鉆孔施工，未嚴(yán)格執(zhí)行《3109切眼前探孔期間安全技術(shù)措施》規(guī)定，違規(guī)處理夾鉆，導(dǎo)致鉆孔內(nèi)煤粉陰燃，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零四條之規(guī)定，建議移交司法機(jī)關(guān)依法處理。

 

3.何健，男，43歲，群眾，桑樹坪煤礦瓦檢員，負(fù)責(zé)12月2日零點(diǎn)班3109切眼掘進(jìn)工作面瓦斯檢查工作，未按規(guī)定進(jìn)行安全確認(rèn),未在規(guī)定地點(diǎn)交接班，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條第一款、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，建議撤銷其瓦檢員特種作業(yè)人員資格，給予留用察看處分，處3000元罰款。

 

4.田周水，男，51歲，群眾，桑樹坪煤礦安檢員，負(fù)責(zé)12月2日零點(diǎn)班3109切眼掘進(jìn)工作面安全檢查工作，未按規(guī)定進(jìn)行安全確認(rèn),未在規(guī)定地點(diǎn)交接班，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條第一款、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，建議撤銷其安檢員特種作業(yè)人員資格，給予留用察看處分，處3000元罰款。

 

5.王同利，男，52歲，中共黨員，桑樹坪煤礦掘進(jìn)二隊技術(shù)員，負(fù)責(zé)掘進(jìn)二隊技術(shù)管理工作，3109切眼掘進(jìn)工作面作業(yè)規(guī)程中無煤層自燃安全風(fēng)險管控和預(yù)防應(yīng)急處置措施，未按規(guī)定在3109運(yùn)輸順槽內(nèi)設(shè)計臨時避難硐室，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予記過處分。

 

6.徐凱，男，28歲，中共黨員，桑樹坪煤礦通風(fēng)區(qū)技術(shù)員，負(fù)責(zé)礦井通風(fēng)技術(shù)措施的編制工作，監(jiān)測監(jiān)控設(shè)置不到位，未按《煤礦安全監(jiān)控系統(tǒng)及檢測儀器使用管理規(guī)范》（AQ1029-2007）規(guī)定在3109運(yùn)輸順槽內(nèi)帶式輸送機(jī)滾筒下風(fēng)側(cè)10m～15m安設(shè)CO傳感器，對本起事故負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予記過處分。

 

7.金漢文，男，38歲，群眾，山西東禹實(shí)業(yè)集團(tuán)有限公司委托代理人，桑樹坪煤礦工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，掘二隊隊長，全面負(fù)責(zé)工程施工管理工作，履行項(xiàng)目負(fù)責(zé)人崗位職責(zé)，負(fù)責(zé)掘進(jìn)二隊全面工作，區(qū)隊安全生產(chǎn)第一責(zé)任者。現(xiàn)場安全管理不到位，對職工安全教育培訓(xùn)不到位，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予撤職處分。

 

8.黑永軍，男，38歲，中共黨員，桑樹坪煤礦抽放隊副隊長（隊長李存生于2017年11月中旬工傷休假未上班），負(fù)責(zé)抽放隊的全面工作，現(xiàn)場安全管理不到位，對鉆工違規(guī)處理夾鉆行為失察，對本起事故負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予撤職處分。

 

9.郝延鋒，男，29歲，中共黨員，桑樹坪煤礦安檢隊隊長，負(fù)責(zé)安檢隊的全面工作，現(xiàn)場安全管理不到位，對安檢員管理不嚴(yán)不細(xì)，對3109切眼掘進(jìn)工作面安檢員未進(jìn)行安全確認(rèn)、未在規(guī)定地點(diǎn)交接班行為失察，對本起事故負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予記大過處分。

 

10.孫韓軍，男，42歲，中共黨員，桑樹坪煤礦瓦檢隊隊長，負(fù)責(zé)瓦檢隊的全面工作，現(xiàn)場安全管理不到位，對瓦檢員管理不嚴(yán)不細(xì)，對3109切眼掘進(jìn)工作面瓦檢員未進(jìn)行安全確認(rèn)、未在規(guī)定地點(diǎn)交接班行為失察，對本起事故負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予記大過處分。

 

11.王瑞義，男，39歲，中共黨員，桑樹坪煤礦通風(fēng)部部長，負(fù)責(zé)礦井通風(fēng)技術(shù)管理工作，對抽放隊和瓦檢隊監(jiān)督管理不到位，現(xiàn)場安全隱患排查不到位，對本起事故負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予記過處分。

 

12.郭安峰，男，52歲，中共黨員，桑樹坪煤礦安全副總兼安全監(jiān)察部部長，負(fù)責(zé)礦井安全監(jiān)督檢查工作，對安檢隊監(jiān)督管理不到位，現(xiàn)場安全隱患排查不到位，對本起事故負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予記過處分。

 

13.蘇宏剛，男，47歲，中共黨員，桑樹坪煤礦總工程師，負(fù)責(zé)礦井技術(shù)管理和“一通三防”工作（通風(fēng)副礦長張杰外出學(xué)習(xí)期間分管工作由其負(fù)責(zé)），現(xiàn)場安全管理不到位，安全技術(shù)措施、作業(yè)規(guī)程審批不嚴(yán)，對本起事故負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予撤職處分。

 

14.周文峰，男，45歲，中共黨員，桑樹坪煤礦安全副礦長，負(fù)責(zé)礦井安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作，安全監(jiān)督管理不到位，對現(xiàn)場安全隱患排查失察，對本起事故負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予警告處分。

 

15.郝勇虎，男，52歲，中共黨員，桑樹坪煤礦工會主席（原生產(chǎn)副礦長），在擔(dān)任生產(chǎn)副礦長期間，違規(guī)將3109工作面掘進(jìn)工程承包給外委隊伍，對本起事故負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予警告處分。

 

16.韓慶福，男，47歲，中共黨員，桑樹坪煤礦生產(chǎn)副礦長，負(fù)責(zé)礦井生產(chǎn)安全工作，分管掘進(jìn)二隊，礦井勞動組織不合理，現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查人員與區(qū)隊工人上下班時間不一致，對本起事故負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予警告處分。

 

17.王貴平，男，52歲，中共黨員，桑樹坪煤礦礦長，礦井安全生產(chǎn)第一責(zé)任者，礦井安全管理不到位，對本起事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第二項(xiàng)之規(guī)定，建議處上一年年收入40%的罰款（王貴平2016年度收入14.125萬元，即5.65萬元）；依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予撤職處分。

 

18.范茂奎，男，54歲，中共黨員，桑樹坪煤礦黨委書記，負(fù)責(zé)全礦黨務(wù)工作，協(xié)助礦長抓好全礦安全管理工作，對本起事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予撤銷黨委書記處分。

 

19.王建利，男，53歲，中共黨員，韓城礦業(yè)公司通風(fēng)管理部部長，負(fù)責(zé)公司所屬煤礦通風(fēng)專業(yè)的技術(shù)和安全管理工作，對桑樹坪煤礦“一通三防”管理和事故隱患排查不到位，對本起事故負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予警告處分。

 

20.韓有毅，男，45歲，中共黨員，韓城礦業(yè)公司安全監(jiān)察部部長，負(fù)責(zé)公司所屬煤礦安全監(jiān)督檢查和安全事故調(diào)查處理工作，對桑樹坪煤礦安全監(jiān)督檢查和事故隱患排查不到位，對本起事故負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予警告處分。

 

21.吳杰，男，46歲，中共黨員，韓城礦業(yè)公司總工程師，負(fù)責(zé)技術(shù)管理工作，對桑樹坪煤礦技術(shù)管理不到位，對本起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議對其誡勉。

 

22.張懷珠，男，52歲，中共黨員，韓城礦業(yè)公司副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)安全監(jiān)督管理工作，對桑樹坪煤礦安全監(jiān)督管理不到位，對本起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議對其誡勉。

 

23.劉新民，男，52歲，中共黨員，韓城礦業(yè)公司副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)工作，包聯(lián)桑樹坪煤礦安全生產(chǎn)工作，監(jiān)督管理不到位，對本起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議其向陜西煤業(yè)化工集團(tuán)有限責(zé)任公司作出書面檢查。

 

24.屈永安，男，46歲，中共黨員，韓城礦業(yè)公司總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司行政日常全面工作，監(jiān)督管理不到位，對本起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議其向陜西煤業(yè)化工集團(tuán)有限責(zé)任公司作出書面檢查。

 

25.陳永民，男，56歲，中共黨員，韓城礦業(yè)公司董事長，主持公司黨政全面工作，監(jiān)督管理不到位，對本起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議其向陜西煤業(yè)化工集團(tuán)有限責(zé)任公司作出書面檢查。

 

建議責(zé)成韓城礦業(yè)公司向渭南市人民政府作出書面檢查。

 

建議渭南市煤炭局進(jìn)一步落實(shí)《陜西省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步落實(shí)煤礦安全屬地監(jiān)管責(zé)任的通知》（陜政辦函﹝2017﹞80號）文件精神，加強(qiáng)對韓城礦業(yè)公司及所屬煤礦的監(jiān)管工作。

 

（二）對事故礦井的處理建議

 

2017年12月2日，桑樹坪煤礦掘進(jìn)二隊3109切眼掘進(jìn)工作面發(fā)生較大生產(chǎn)安全事故，死亡3人。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項(xiàng)之規(guī)定，由陜西煤礦安全監(jiān)察局渭南監(jiān)察分局對桑樹坪煤礦處玖拾伍萬元整（95萬元）罰款。

 

六、事故防范和整改措施

 

為深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，有效防范類似生產(chǎn)安全事故發(fā)生，提出如下防范建議和整改措施。

 

（一）加強(qiáng)煤層鉆孔施工管理。

 

煤層鉆孔施工采用壓風(fēng)排渣工藝時，避免選用外平鉆桿，減少摩擦產(chǎn)熱；選用外平鉆桿壓風(fēng)排渣工藝，應(yīng)采用風(fēng)水聯(lián)動，便于及時處置孔內(nèi)的溫度異常；應(yīng)采取專用壓風(fēng)管路或穩(wěn)定風(fēng)壓的措施，提高排渣效率；在鉆孔施工地點(diǎn)應(yīng)配備防滅火器材，如沙箱和滅火器等；應(yīng)加強(qiáng)風(fēng)力排渣鉆孔施工時的火災(zāi)監(jiān)測，應(yīng)在鉆孔孔口下風(fēng)側(cè)附近懸掛CO便攜儀或安裝CO傳感器。

 

（二）加強(qiáng)安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)管理。

 

嚴(yán)格按照《煤礦安全監(jiān)控系統(tǒng)及檢測儀器使用管理規(guī)范》（AQ1029-2007）規(guī)定，井下所有帶式輸送機(jī)滾筒下風(fēng)側(cè)10-15m處應(yīng)設(shè)置一氧化碳傳感器。

 

（三）加強(qiáng)技術(shù)管理，發(fā)揮科技引領(lǐng)作用，從根本上減少和預(yù)防事故。

 

1.加強(qiáng)安全技術(shù)措施、施工設(shè)計的編制和審批，安全技術(shù)措施要對施工中可能出現(xiàn)的致災(zāi)因素制定有針對性的防控措施。

 

2.加強(qiáng)11#煤層的防突、防治水、承壓開采和有毒有害氣體的防治工作，組織專家進(jìn)行會診，盡快完成11#煤層區(qū)劃工作，依據(jù)區(qū)劃結(jié)果制定災(zāi)害防治措施。

 

（四）強(qiáng)化現(xiàn)場安全管理，加強(qiáng)安全培訓(xùn)教育，提高企業(yè)安全管理水平。

 

1.加強(qiáng)施工隊伍管理工作，及時清退外委承包隊伍，完善礦井用工制度管理。

 

2.加強(qiáng)勞動組織管理，合理安排職工入井時間；嚴(yán)格現(xiàn)場交接班制度，加強(qiáng)班組建設(shè)，夯實(shí)“三員”（安檢員、瓦檢員、班組長）責(zé)任，確保安檢員、瓦檢員、班組長現(xiàn)場確認(rèn)制度落實(shí)到位。

 

3.加強(qiáng)礦井火災(zāi)防治相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)，增強(qiáng)職工對事故應(yīng)急處理能力。

 

（五）加強(qiáng)安全監(jiān)督管理，督促所屬煤礦嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。韓城礦業(yè)公司要以瓦斯、水害、火災(zāi)為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)煤礦隱蔽致災(zāi)因素普查，落實(shí)包聯(lián)盯守責(zé)任制。

 

（六）理順監(jiān)管關(guān)系，確保監(jiān)管責(zé)任落實(shí)到位。煤炭安全監(jiān)管部門要按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)煤礦安全生產(chǎn)工作的意見》（國辦發(fā)﹝2013﹞99號）和《陜西省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步落實(shí)煤礦安全屬地監(jiān)管責(zé)任的通知》（陜政辦函﹝2017﹞80號）等文件的要求，落實(shí)監(jiān)管職責(zé)，確保監(jiān)管到位。

 

陜西陜煤韓城礦業(yè)有限公司桑樹坪煤礦

 

“12·2”較大火災(zāi)事故調(diào)查組

 

2018年4月9日